Посттравматическое стрессовое расстройство

Необходимым условием возникновения ПТСР считается фактор вовлечённости индивидуума в экстраординарные ситуационные события со сверхмощным воздействием на психику. По мнению некоторых исследователей (Girolamo, 1992, и др.), хотя ПТСР у большинства пострадавших связано с подобными травматическими в отношении психики событиями, это не значит, что такое же расстройство не может возникнуть у некоторых людей в ситуациях, не относящихся к «экстраординарным», но в силу разных причин являющихся для них серьёзной психотравмой.

До выделения ПТСР в самостоятельную рубрику подобные нарушения ближе всего стояли к клиническому понятию «травматический невроз» (Х. Оппенгейм, 1888), появившемуся в связи с описанием психических последствий железнодорожной катастрофы. Позднее был введён термин «военный невроз» (C. Barrois, 1907).

Описывая одну из форм «нажитой психической инвалидности» у молодых людей, не имевших опыта и знаний, которых время выдвинуло на ответственные посты, что требовало полной самоотдачи, не считаясь с силами, П. Б. Ганнушкин выделил три группы симптомов. К первой он относил большую возбудимость и раздражительность, которая выходит за пределы астенической раздражительной слабости. Ко второй более распространённой группе симптомов он отнёс приступы депрессии различной интенсивности и длительности, что связывалось с особенностями конституциональной основы, реакцией пациента на то или иное тягостное переживание, имевшее место в прошлом. Наконец, третья группа симптомов, как самое частое проявление, представляет различного рода психогенные истерические расстройства. Болезнь развивается в течение 2-4 лет и приводит «к стойкому, неизлечимому ослаблению интеллектуальной деятельности» (П. Б. Ганнушкин, 1927). В результате тяжёлого переутомления – физического, интеллектуального, морального, по П. Б. Ганнушкину, у больных развивается поражение мелких сосудов мозговой коры и, таким образом, функциональное (невротическое) расстройство переходит в органическое.

В. М. Морозов, ученик П. Б. Ганнушкина, описал прогрессирующую астению и прогерию узников немецких концентрационных лагерей (1958). У них развиваются различные приступы эмоциональной экмнезии с наплывами мыслей (идеорея) и преобладанием тягостных воспоминаний о прошлом.

В соответствии с определением МКБ-10 при ПТСР «возникает отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию... исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Отсюда очевидными являются две особенности этой патологии: психогенно детерминированная природа расстройства и, безусловно, особая тяжесть психогении.

Клинические проявления

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на стресс (F 43.0), которая характеризуется возникновением страха, психомоторного возбуждения, растерянностью, в ряде случаев – ступором, реакцией тревоги, паники, сужением сознания, расстройствами памяти. Иногда возникают острые психозы с дезориентировкой, слуховыми и зрительными галлюцинациями, отражающими пережитые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент самого чрезвычайного события, а в отдалённые сроки.

Специфическими для клиники ПТСР считаются постоянно повторяющиеся симптомы, связанные с содержанием психотравмирующей ситуации. В их число входят навязчивые воспоминания (идеорея по В. М. Морозову), с постоянными мыслями или ощущениями; угнетающие, тяжёлые сновидения, в которых отражаются происходившие с ними события; нарушения восприятия, ощущения, которые соответствуют постоянно возобновляющемуся событию трагедии или катастрофы. Возможно появление иллюзий, галлюцинаций психогенного содержания. Подобные явления могут возникать в просоночных состояниях. У детей подобная симптоматика возникает аналогично тому, как это бывает у взрослых, но проявляется не так дифференцированно, преобладают неопределённые страхи, кошмарные сновидения.

Характерным симптомом ПТСР, который определяет специфику заболевания, считается постоянно повторяющееся образное представление с характером фотографической чёткости наиболее значимого психотравмирующего события (флэшбек). Подобные феномены могут возникать без всякого внешнего стимула.

Гораздо более тяжёлые реакции возникают у больных с ПТСР в ответ на события, напоминающие пережитые ими в прошлом. Примером служат реакции узников немецких концлагерей на вид свастики, другие формы фашистской атрибутики и др. Во многих случаях на первый план выступают нарушения сна, раздражительность, взрывчатость. Могут развиваться тяжёлые депрессии, тревожные расстройства, алкоголизм. Больные выглядят угрюмыми, отчуждёнными, замкнутыми, они становятся трудными для общения даже с родными и близкими из-за раздражительности, переходящей в агрессивность со вспышками немотивированной злобы. Обычные требования рабочей дисциплины и субординации для них становятся почти невыполнимыми, что часто заканчивается тяжелым конфликтом, приводящим к необходимости покинуть работу. Подобные события могут происходить и в семье, что приводит к её распаду.

На фоне тяжёлого психопатоподобного поведения у больных отмечается подавленность, тревога, тоскливость, мысли о беспомощности всего, что с ними происходит, иногда могут возникать taedium vitae.

Для всех больных, кроме повторяющихся воспоминаний, характерны вегетативные расстройства. Формируется особый эгоцентризм, больные считают, что мир других людей, их интересы мелки, ничтожны. Они не обращаются за помощью, полагая, что врачи не могут оказать нужную помощь, даже общение с товарищами по пережитому вместе несчастью оказывается не столько успокаивающим, сколько тягостным, так как вновь заставляет вспоминать о тягостных событиях. Стремясь ослабить внутреннее напряжение, больные могут прибегать к приему алкоголя и наркотиков, но это не приносит необходимого облегчения.

Динамика болезненных проявлений свидетельствует о том, что при ПТСР наблюдается сочетание психопатоподобных (эксплозивных, истерических), аффективных расстройств, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков.

На отдалённом этапе заболевания (через 12-14 лет) могут развиваться состояния с тяжёлой бессонницей, отчаянием, безысходностью, суицидальными мыслями. Столь тяжёлое состояние может приводить к утрате трудоспособности.

Сексуальное насилие, случаи которого в настоящее время становятся довольно частыми, может стать очень тяжёлым патогенным фактором, приводящим к развитию у лиц, перенесших его, на отдалённых этапах (по прошествии 9-10 лет) разнообразных посттравматических стрессовых симптомов, что свидетельствует о «долгожительстве» травмы изнасилования (Б. Д. Цыганков, А .И. Тюнева, 2006).

Структурными составляющими данной нозологической формы у женщин являются два типа реакций на стресс: погружение и избегание, выраженность которых может быть оценена с помощью шкалы М.Горовиц.

У женщин, подвергнувшихся изнасилованию, выявлялись оба типа реакций.

Активное погружение в воспоминания о прошлых событиях наблюдается у большинства обследованных и включает в себя фиксацию на происшедшем. Подобная фиксация заключается в постоянном возвращении в мыслях к событиям, связанным с сексуальной агрессией, это сопровождается наплывом сильных душевных переживаний, включающих образы, чувства, мысли или восприятия, а также повышенную тревожность, эмоциональную неустойчивость, ухудшение отношений в семье, ослабление социальных контактов, замкнутость (в случаях, когда событие получило огласку). У больных отмечаются повторяющиеся депрессивные сны, отражающие ситуацию насилия с внезапными пробуждениями и вегетативными проявлениями. Характерной чертой при реакции погружения можно считать убеждённость в связи своих болезненных переживаний и психологических проблем непосредственно с травмой изнасилования.

Реакции избегания у перенесших изнасилование отличаются упорным, стойким игнорированием мыслей, чувств, разговоров, каким либо образом ассоциирующихся с сексуальным насилием. В беседах такие больные стараются избегать описания подробностей травмы, ограничиваясь общими фразами, они сами признавали, что воспоминания об изнасиловании вызывают психологический дискомфорт. Некоторые из них не позволяли себе думать о происшедшем, старались ни с кем не говорить о психотравмирующем событии.

Разнообразные психотравматические симптомы у женщин, переживших изнасилование, встречались, по данным Б.Д. Цыганкова и А.И.Тюневой, в 69,8% наблюдений. В таких случаях отмечалось снижение общего уровня функционирования, уменьшение интереса к окружающему, повышенная раздражительность наряду с чрезмерной пугливостью, наличие вегетативных дисфункций, развитие внезапных ярких воспоминаний.

Наиболее характерными симптомами ПТСР у жертв сексуального насилия являются высокий уровень тревоги и низкая самооценка. У женщин возникает ощущение безвозвратной потери значительной части своей предыдущей жизни, чувство вины, в ряде случаев при истероидном защитном поведении самоупрёки могут быть использованы жертвой насилия для привлечения к себе внимания. Идеи самообвинения чрезвычайно распространены среди жертв сексуального насилия, они зачастую играют ведущую роль в клинической картине ПТСР.

Многие больные ПТСР стремятся полностью изменить направленность своих стремлений, стараются изолировать себя от всего, что связывает их с общественными интересами, избегают разговоров на социальные темы

Лечение

Больные ПТСР требуют медикаментозной (психофармакотерапия), психотерапевтической помощи, а также проведения реабилитационных мероприятий.

Если больные попадают в стационар после воздействия психогенной травмы, должна осуществляться специализированная помощь, по возможности немедленно. Назначать психотропные препараты следует одновременно с другими лечебными мероприятиями терапевтического или хирургического характера. Чаще всего используют небольшие дозы транквилизаторов или антидепрессантов с целью снятия проявлений тревоги, гипотимии, нормализации сна (релиум, амитриптилин, ремерон). При выраженной возбудимости используют нейролептик седативного действия (неулептил, терален).

При длительном течении ПТСР на более поздних этапах заболевания используют большие дозировки препаратов (амитриптилин до 300 мг в сутки, леривон до 90-120 мг в сутки, сертралин до 200 мг в сутки), нормотимики (карбамазепин до 1500 мг в сутки).

Самым сложным является организация психиатрической помощи больным ПТСР на отдалённых этапах. Целесообразно создание специальных лечебно-реабилитационных центров. Их преимуществом является возможность анонимного обращения, получения любого вида помощи (например, питания, физиотерапии и др.).

Обязательно проведение психотерапевтической коррекции. С. Н. Ениколопов (1998) полагает, что восстановление здоровья до начального, предшествующего психотравме уровня, требует создания дополнительных ресурсов «Я», необходимых для того, чтобы справиться с пережитым стрессом. В реализации лечебной стратегии необходимо формирование позитивного отношения к симптомам, уменьшение «избегания», изменение атрибутики смысла, создание у пациента ощущения «контроля над травмой».




Специалисты данного направления

Иванова Галина Романовна

Врач психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук
Подробнее

Малкин Дмитрий Александрович

Врач -психиатр,кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории, судебно-психиатрический эксперт. Стаж 19 лет
Подробнее

Исмаилова Сабина Фархадовна

Врач-психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук
Подробнее